正本清源話公益

高解春:正本清源話公益

時間:2016-08-23 15:37:32來源:中國醫院院長作者:
現今國內的醫療界,公益性的名號越來越響亮,大有如日中天之勢,幾乎一提到醫療體制改革,公益性的概念動輒就粉墨登場了。

現今國內的醫療界,公益性的名號越來越響亮,大有如日中天之勢,幾乎一提到醫療體制改革,公益性的概念動輒就粉墨登場了。
但在種種人云亦云背后,公益性的概念到底是什么,卻沒有多少人能清楚地概括它,相反,公益性的頻發引用所引發的誤解、爭論卻與日俱增。
對于政府的公共政策和學術理論界來說,厘清公益性的概念勢在必行,如若不然,一方面學術界的聚訟紛紜永無休止,另一方面也將誤導醫療公共政策的執行。
在《新華字典》中, “公益性”被定義為“公共的利益”,這一定義與英國《慈善組織公益性指南》的定義相映成趣。這部由英國慈善委員會在2008年頒布的法規性文件,確定了公益性定義,為英國有關慈善公益事業屬性的紛爭蓋棺定論。在該文件中,公益性被簡化為兩大原則:一是公眾性原則,當然公眾是具體的,視慈善公益事業所服務的具體人群而定;二是有益性原則,該特點很容易清晰、切實。這兩點原則正好分別對應了中文中“公”與“益”兩個字的含義,中外的智慧在此匯通。
在筆者看來,所謂的“公益性”就是“關系到社會的福祉”,完整的公益性概念應該包含四大特征:不以營利為目的;公共籌資;政府主導;均衡配置,平等享用。
很顯然,不僅醫療,而且教育、文化、體育,甚至公交、水電煤體系等都不同程度地帶有公益性這一屬性。
按照這4條標準,我們就可以衡量所有公立醫院的組織性質、組織行為、補償機制和運行機制,就可以辨析公立醫院運行是否偏離公益性,以及如何回歸公益性等深層次問題了。
特征一:不以營利為目的
從公立醫院的制度設計和組織性質來說,全國的公立醫院都不以營利為目的,因為截止到目前為止,還沒聽說公立醫院需要向上級部門上繳利潤。
如果說上繳利潤的組織具備營利性特性,那么不上繳利潤的組織是否就一定是非營利組織嗎?答案恐非這么簡單,稍微對勘一下全國公立醫院運行的現實,我們就會發現雖然所有的公立醫院均無需上繳利潤,但是其運行機制和補償機制卻無一例外走上了一條“多掙錢多發錢、多掙錢多花錢”的歧路,所有的公立醫院在名義上都是非營利的,但卻早已是“掛羊頭賣狗肉”了。
走了這樣的歧路,我們能說是公立醫院本身的錯嗎?很多時候,輿論矛頭都無一例外地指向了公立醫院本身,甚至指向醫院內部勞務分配與科室掛鉤這一具體的管理行為,事實上,醫院只不過是替罪羊,最需要拷問的是政府對分配方式是否有何種規范。如果政府主管部門讓公立醫院的結余放任自流,那么醫院趨利的導向也就順理成章了,流弊所及,勞務分配與科室掛鉤也就見怪不怪了。
在這里有必要強調的是,公立醫院不以營利為目的,并非是說醫院不需要正常的運營,更不是說不需要效率。一旦公立醫院的補償機制設計完成后,政府部門一定會鼓勵各家公立醫院提高效率,降低成本。讓政府有限的投入發揮最大的作用,是每個公立醫院經營者未來的重要使命,同時在效率和公益之間尋求一個適當的平衡點,滿足民眾的需求。
特征二:公共籌資
很多人一提及公共籌資,一個下意識的想法就是呼吁政府部門掏錢,可政府部門又不是造錢機器,其稅收的來源還是取之于民。筆者所說的公共籌資,其實就是通過多種渠道,鼓勵民眾一起籌資。
在現有的管理模式下,公立醫院的籌資來源之一是稅收,另一重頭的部分來自醫保,還有一部分來自民眾的自付。
我國民眾的自付比例曾經高達69%,經過醫保多年在擴大覆蓋面上的努力,現今全國民眾自付比例的平均水平仍維持在30%~40%之間,上海地區居民的自付比例則已經僅為20%左右,但就整體而言,居民的自付比例仍有下降的空間。
降低居民自付比例,一是繼續提高居民的統籌水平,另一個重要的渠道就是開辟商業保險和補充保險這一通道,這將是解決民眾因病致貧的另一大重要手段。
關于這一領域,朝野上下明顯均有所忽視,醫療界一談到公共籌資時,動輒就呼吁加強財政投入,殊不知每年財政的盤子也是相對固定的,向醫療衛生傾斜多了,教育、文化、體育也就相應減少了。而由于忽視商業保險,最后我們陷入了一個怪圈:一邊抱怨衛生籌資不夠,一邊商業保險始終處于一片荒地狀態。
特征三:政府主導
醫療衛生事關老百姓的福祉與利益,在現代社會中,最能代表民眾利益的組織應該莫過于政府機構了,某些社會團體和企業雖然也能在一定范圍內為民眾提供福利,但是無論是其組織的能力、權威性和有效性,均無法與政府部門相提并論。
一些市場原教旨主義者一提政府主導,幾乎就條件反射式反對,事實上,政府主導與市場運作完全可以兼收并蓄,重要的是如何調配兩者的比例和適用范圍。具體到醫療衛生領域,不管是醫療機構資源的配置,還是醫保資源的享用,我們都不能簡單地交給市場,然后就以為萬事大吉。
最近在英國發生的奪命醫院事件就是一則典型的案例,英國的NHS曾經是政府主導的典型代表,但是近年來隨著內部市場化的變革,政府部門的監管也隨著放松,導致了慘案的發生。
這一事件再次提醒我們,在市場運作的同時,千萬不能忽視政府的監管。回到國內的現實,我們也有必要捫心自問:隨著國內近年來醫療市場化進程的加速,政府主導的地位是否也隨之與時俱進?
那么,何謂政府主導?說穿了,其實就是強化政府在規劃、制度設計和監管這幾項內容的責任。
統籌城鄉資源,保障醫療服務總供給與總需求的平衡,合理設置綜合醫院、專科醫院與社區機構,統一配置標準,這是規劃的職責所在;建章立制,規范公立醫院和醫生的診療行為,尤其需要在政府分配與醫院結余之間形成有效的管理模式,這是制度設計的精妙之處;根據約定的法規條文,對于下轄的公立醫院和醫生獎罰分明,這是監管的作用所在。做好了這幾件事,政府主導也就名副其實了。特征四:均衡配置、平等享用如何實現資源的均衡配置和平等享用,這是當前中國所面臨的一大挑戰。
我國擁有廣袤的地理空間,地區間經濟發展極不平衡,不僅東西部地區之間差距甚大,而且各省市之間差距也不小,即使在上海這樣經濟發達的地區,區縣之間仍然存在不平衡,細究其中的原因,分灶吃飯的財政體制難逃干系。
雖然說各級政府的財政分灶吃飯,可以充分發揮地方的積極性,做好地方的公益事業,但是各級政府畫地為牢,各家自掃門前雪,也導致了地區間公益事業的差異達到令人觸目驚心的地步。
如何解決這一難題?提高公益事業的統籌層次應該算是一劑藥方,一些有條件的省市應該從現在的地市統籌盡快提升到省級統籌,從而進一步提升到全國統籌。在這一過程,中央財政的轉移支付勢不可少。
平心而論,目前在這四個方面,國內都需要補課。補好這些課,也就掃清了公立醫院運行監管的制度層面和宏觀層面的障礙,我國的公立醫院也就能在堅持公益性的健康發展道路上大步邁進了。

編輯整理/本刊記者 汪兆平

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