差異化平等的墨西哥模式

時間:2016-08-23 15:39:47來源:中國醫院院長作者:
如何才能滿足大多數人的基本醫療需求,同時又能滿足一些特殊群體的個性化需求?其中的難點在于,這兩者間的需求不易清晰界定,而且也不方便分開運作。

長期以來,一些國家的公立醫療服務體系常會受到一個問題的困擾:如何才能滿足大多數人的基本醫療需求,同時又能滿足一些特殊群體的個性化需求?其中的難點在于,這兩者間的需求不易清晰界定,而且也不方便分開運作。
如果一國的公立醫療體系開展了太多的非基本醫療服務,甚至是特需醫療服務,它將受到諸如“用國家為大多數人服務的醫療資源來滿足極少數人的需求”之類的指責;如果其大多數公立醫院都類似于社區衛生服務中心,只提供基本醫療服務,那么一些高端人群的個性化需求就會成為泡影,尤其對于該國開放程度較高的大都市高端人群來說,這樣的就醫待遇更是難以忍受。
面對上述難題,通常我們可能會有兩種解決方案。
一種解決方案如中國三甲醫院正在運作的模式:在一個公立醫院體系內實行多層次的醫療服務體系,既提供基本的醫療服務,又提供非基本的醫療服務。此又分為兩種情形,一是醫保無法報銷、卻是民眾所急需的醫療服務項目,如補牙、整容整形等;二是目前正在大行其道的特需醫療服務,民眾只要出錢就能獲得相對高品質的醫療服務,當然特需醫療服務所引發的道德和倫理爭議也是不絕于耳。
另一種方案則是根據籌資情況,分設不同的醫療服務體系,之間存在一定的防火墻。南美洲墨西哥的醫療保障和服務體系對此闡釋得淋漓盡致,也讓人大開眼界。
墨西哥式的全民免費醫療
2012年9月,筆者曾走訪了墨西哥,其人均國內生產總值只能算得上中等發展中國家水平。墨西哥的醫改顯然是吸取了當年經濟改革過度激進、社會公正缺失等弊病的教訓,別開生面地設計了一套多層次、全覆蓋的醫療保障體系,期望實現有差別的平等。其主要根據個人的收入和承受水平,采取以政府財力托底,政府和雇主、個人共同承擔,以定點醫療和按人群全覆蓋預付的管理方式,從而達到了近似全民免費醫療的宏偉藍圖。
在墨西哥,傳統的醫療保障有職工醫療保險(Issste)和社會醫療保險(Imss)兩種形式。
所有的政府公務員,包括醫生、教師、警察等事業單位職工,按個人收入的3%~5%繳納醫療保險基金,政府按2:1匹配。納保人及其家屬即可享受在Issste定點醫院的免費醫療,個人不需要交納任何費用。
由于實行了私有化改革,所以墨西哥大多數的企業均是私營企業,大多數私人企業的雇員,也按個人收入相同比例交納保險金,政府和雇主按1:1:1匹配。納保人及其家屬即可在Imss定點醫院享受免費醫療。
至于富人群體,則可以另外購買商業保險,前去設備和服務更為優良的私人醫院實行免費醫療。8年前墨西哥啟動了新一輪醫改,即大眾醫療保險,非職工和社會保險成員只要交納很少的保險金,政府就可以按照一定比例匹配,其金額約為其他群體保障資金平均水平的1/3左右,由此建立了大眾保險基金,并建設了一批較為簡陋的貧困救助醫院,非職工和社會保險成員可以在那里免費接受最基本的醫療服務。此兩種為醫療保障的補充形式。
值得一提的是,墨西哥的醫療服務體系框架也極富特色。他們主要采取以出資人為辦醫主體,衛生部全行業管理的模式。國家財政部和國家的職工保險基金(Issste),舉辦國家級的Issste醫院,服務國家的公務員和事業單位職工;各州財政部和州的職工保險基金(Issemyn),舉辦州立的Issemyn醫院,服務州的公務員和事業單位職工;各州的社會保險基金(Imss),舉辦各自的Imss醫院,服務企業職工;而大眾醫療保險的貧困救助醫院由衛生部和各州衛生局舉辦,服務非職工和社會保險成員;除此之外,也存在一些諸如企業醫院、軍隊醫院、教會醫院和私人醫院等,構成了有益的補充。
墨西哥經驗的啟示
應該客觀承認,如此以資產屬性為紐帶、按照不同保險體系的醫療服務體系建設,是公立醫院管辦分開、政府行政和辦醫主體職責分明的真正含義。這種模式,從理論上講,一定比政府財政、醫保基金、衛生行政、辦醫主體的所謂“聯動式”管理更統一、更有效。
至于墨西哥公立醫院的內部管理,諸如法人治理結構、補償機制、運營機制等方面,更多體現的是政府主導和公益性。
我們訪問的阿托羅蒙迪爾醫院,其決策機構是州財政部直轄的醫院管理委員會,由12個成員組成,主要是州財政的相關成員,還有醫務工會等代表參加。醫院院長由州長直接任命,州政府通過醫院管理委員會,統一管理州內所有108家Issemyn醫院。管理委員會對每家醫院的工作量、醫療質量都有明確指標,并根據這些,結合考慮物價上漲、工作量增加等因素,每年5月就編制下一年度預算,然后由財政部核定,納入政府年度預算。阿托羅蒙迪爾醫院去年的年度財政撥款是11億比索,而醫院財務總監由州財政部直接派出。
財政預算較為剛性,工作量超負荷的醫院才可以申請追加預算。醫院幾乎沒有其他創收,連社會捐助等也要全部上交政府財政。公立醫院原則上不能處方醫療保險范圍之外的藥物和治療。個別愿意自費來公立醫院接受器官移植等手術的特需醫療,價格很高,但患者很少,僅占醫院總服務量的0.2%~0.3%。
墨西哥龐大的醫療體系有賴于醫護人員的辛勤勞作,最讓人大書特書的是,墨西哥公立醫院的醫生可以兼職多家醫院,甚至兼職私人醫院和自己的私人診所。更讓人驚訝的是,醫院院長們也可以兼職,阿托羅蒙迪爾醫院三位副院長的分工,竟然是分別分管上午工作、下午工作和周末工作。墨西哥醫生的平均月收入為3萬~4萬比索,是社會平均工資的3倍多,院長月收入約為5萬~9萬比索,是州長工資的1/2,墨西哥收入水平梯度和貧富差距可見一斑。
他山之石,可以攻玉,墨西哥多層次、全覆蓋的醫療模式無疑給我們一個絕佳的啟示:不要盲目追求醫療保障體系整齊劃一的公平覆蓋,而應根據各種人群和各地籌資情況進行運作,但是要保障各個群體所在的層次內的醫療救治相對公平。換言之,雖然每個群體都能接受免費醫療,但是各個群體間個人所接受的免費醫療的內容和范圍,存在一定差異性。
對勘上述墨西哥的經驗,我們是否可以設想,針對不同人群的籌資情況和保險力量,來設計不同層次的醫院:諸如參加新農合的群體應該去鄉鎮衛生院,參加城鎮居民保險的群體應該去社區衛生服務中心,參加城鎮職工保險的群體應該去公立醫院。更進一步的是,將特需醫療從公立醫院中剝離出去,而由私人醫院提供給一些富裕群體。將醫療機構的層次拉開,從而為不同籌資群體和層次的人群服務,如此將更符合全覆蓋、多層次的特征和本質含義。
需要說明的是,這樣的設計不是基于人群的身份,而是根據人群中的群體參加保險的類別,從而避免籌資水平之外的歧視。
對現階段的公立醫院來說,如果按照這種設想,那么特需醫療的剝離將是不可避免。現在,很多公立醫院院長從自身利益出發,對此可能心生抵觸,但是如果站在頂層設計的高度,借鑒國外多層次醫療服務體系的先進經驗,這又將是大勢所趨,值得各位深思。

編輯整理/本刊記者 汪兆平

舉報電話:01058302828-6823
發表評論
用戶名:
密碼:
驗證碼:
匿名發表

相關文章
    無相關信息
 > 圈子 > 意見領袖 > 高解春
七星彩技巧规律